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胶州:“小医保”释放“大能量”

全国“两会”期间,根据新华网等多家媒体推出的“2020年两会热点调查”显示,今年民众最关心的热点话题中排名第二的就是“社会保障”,民众对自身待遇保障水平关注度越来越高,显然这是一个由“面子”到“里子”的变化。特别是今年受新冠疫情的影响,间接提升了人们对医疗保障制度的关注度。能不能报销?报销多少?这是大多数家庭在面对疾病时经常提及的问题。2019年国家医疗保障局成立,各地纷纷组建医保部门,医保制度日臻完善,医改红利充分释放,医保也成为很多人茶余饭后讨论较多的话题,看似“渺小”的医疗保险释放出巨大的能量。

扶危救困的“一剂良方”

“打赢打好脱贫攻坚战是今年的必须要完成的任务,从目前看,重大疾病是致贫、返贫极为重要的诱因,为此,我们将贫困群众100%纳入医疗保障体系,从全市平均水平上看,贫困群众个人负担只有4.73%,就是说发生一百元的费用,个人只需掏四块七毛三。”胶州市医疗保障局党组成员、副局长刘正凯告诉笔者。

降低贫困群众的就医负担,不仅要在制度设计上有所侧重,更需要“精准”落实。按照“两不愁三保障”的要求,胶州市医疗保障局组织开展入户排查活动,彻查城乡居民医保分割、重复参保、中断参保、漏保等问题,在搭建基本医保、大病医保、全民补充医保、扶贫特惠保险、医疗救助、再救助等多层次医疗保障体系的基础上,为防止因病返贫,将贫困人口大病保险起付标准由原18000元降至5000元,大额医疗费用支付比例提高5个百分点,并取消封顶线,贫困群众在全市任何一家定点医疗机构看病就医均可实现“一站式”信息交换和即时结算,充分保障群众病有所医、医有所保,为打赢脱贫攻坚战贡献了医保力量。

扶危救困是医保制度设计的初衷。随着经济社会的发展,群众看病就医也会遇到一些新情况和新问题,有数据显示,全国7%的家庭有需要长期护理的老人,平均1名失能、半失能老人需要3名家庭成员照顾,极大加剧了失智失能家庭的经济压力和精神负担。这种情况下,长期护理保险成为“救命稻草”。作为“五险”的“延伸”,长期护理保险承担了医疗保险覆盖不到领域的保险责任,有效的延伸了医疗机构的服务触角,实现了“予群众实惠、显医保作用、促医院发展”的三赢局面,被形象的成为社保“第六险”。

不久前,王智坤女士来到胶州市华福润医养集团看望丈夫,发现杨英大夫正带领医护团队为丈夫翻身按摩,进行康复训练。作为青岛市长期护理保险定点护理服务机构,华福润医养集团目前承担着118名失能失智老人的长期护理任务。

“多亏了有这个‘第六险’,解决了我们全家人的后顾之忧。”王智坤告诉笔者,丈夫孙宗德多年前罹患脑血栓,生活基本不能自理,因为不专业,在家照顾丈夫的饮食起居一遇到棘手问题就手忙脚乱,而且子女因工作无暇分担太多压力,“在这里,饮食上有专门的营养师进行调理,护工每天24小时全程护理,可第一时间处理突发情况。”

胶州市社会医疗保险服务中心主任翟长关介绍说:“长期照护理保险主要针对因年老、疾病、伤残等原因导致“失能”、“失智”的群体,符合条件的参保人可享受院护、家护、巡护以及在失智专区接受照护服务,期间所发生的符合规定的各项费用报销比例最高可达90%,职工参保人每个月最高可以报销3105元的基本生活照料费用和医疗护理费用,全市共有810名失能失智人员享受到了该保险待遇。”

新型就医秩序的“硬核驱动”

2019年1月,全国基层卫生健康工作会把县域医共体建设作为基层卫生第一位重点工作任务。县域紧密型医共体建设是对现有三级医疗卫生机构服务模式的有力调整,其核心特质是医疗与医保的融合,在机制上实现了医疗机构和医保管理机构目标的一致性,有助于医疗机构主动关注医保基金的平衡问题,有助于医疗卫生服务机构关注人群健康结果而不仅是诊疗服务。

“我们在已经构建的2个紧密型医共体内部探索实行总额包干的结算原则,并选择两家龙头医院积极推进DRGs改革,引导定点医疗机构合理控制费用,使医保基金从原来的‘医疗业务收入’变为‘成本支出’,进而规范医生诊疗行为和患者就医习惯,2019年全市住院报销同比下降24.1%,节省医保基金近1亿元,在保证诊疗质量的情况下,有效挤出了水分。”胶州市医疗保障局党组成员、副局长纪培江表示。

目前,以健康为中心的理念还没有形成,疾病重治轻防现象没有得到根本改变。从就医习惯来说,老百姓大都是认庙不认神的,往往是大型医院一号难求,基层医疗机构辐射群体往往不是实际久居人口,而是迁徙能力差的少部分留守老年人,最终导致基层医疗机构业务萎缩、人才流失。

扬汤止沸,不如釜底抽薪。医共体内部构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制是当务之急,而医保支付导向则是“内驱力”。按照“统一预算、总额预付、超支不补、结余留用”的原则,总额包干给医共体内调配和使用,科学的医保支付方式将有效破解层层分包和相互竞争问题,帮助医共体合理“切分蛋糕”,保证医保支出花在了刀刃上,使医保基金得到有效利用,使医疗机构走向以健康管理为中心,构建优质高效的医疗服务体系。

建立就医新秩序,不仅需要医保发挥“导向”力,同时需要医保发挥“钳制”力。“过度检查、过度治疗、低门槛住院等违规诊疗行为,不仅蚕食医保基金,更加剧了群众就医负担,必须严厉打击。”胶州市医疗保障局党组成员、副局长刘晓丽说道。

医保基金是群众“救命钱”,维护医保基金安全是医保部门的首要任务和法定职责。胶州市医疗保障局精确锁定“欺诈骗保”这座医疗保障领域最高“山头”,架起“当头炮”,共现场稽查住院定点医疗机构1570家次,现场核实住院人员7000余人次,对全市定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展精细检查,对欺诈骗保行为实施精准打击,集中力量查处了一批骗取医保基金的典型案件,先后处理违规医疗机构9家,追回医保基金305万元,持续保持基金监管高压态势。

服务民生的“最后一米”

“真是太感谢了!”一大清早,胶州市医疗保障局异地业务科里传来了阵阵爽朗的笑声。参保人李先生家属将一面印有“优质服务解民忧、诚心诚意助危难”的锦旗送到了异地业务科工作人员手中,嘴里还不停的念叨感谢的话语。“接过群众手中的锦旗,我们感受到群众的鼓励,对医保人而言,这更是一种责任和鞭策。”异地业务科科长匡华刚说道。

据悉,参保人李先生在去年查出罹患白血病,由于不能直接在异地医院结算,需回胶州市医疗保障局医保中心进行手工报销,手续相对繁琐。得知患者的情况后,异地业务科工作人员第一时间为患者开通“绿色通道”,今年中秋节前夕,李先生因一张大额发票附件缺失,无法进入正常报销流程,工作人员遂即与患者家属取得联系,积极协调异地医院补办相关证明,并耐心的与患者沟通交流,鼓励患者重拾生活信心。与此同时,工作人员进一步缩减审批流程,加快审批速度,患者家属在节前顺利拿到了报销款,极大缓解了参保人家庭经济压力和精神压力。

医保是“兜底”民生,只有升级服务,才能彰显“温度”。针对群众就医看病反映突出的难点、痛点、堵点问题,胶州市医疗保障局迅速出台措施,全力提升医保经办服务质量。

“我们大力推进‘全市通办’,通过业务流程再造,退出护理人员登记、门诊定点签约两项“秒办”服务,目前24项医保对外服务事项零跑腿率达到95.8%。”市医疗保障局党组成员姜秀华告诉笔者。

同时,为进一步方便群众就医,推动服务平台从“大厅办”向“家门口”下沉,胶州市医疗保障局在全市范围内新建8个医保工作站,参保群众可实现就近办理医保临柜业务,试点“电子医保”支付方式,让群众体验“不带卡”就诊,推动12项门诊大病病种医院联网审批,参保人出院即可办理门诊大病手续。实现群众就近办理医保临柜业务,打通医保服务“最后一米”。

通讯员   梁宝泉


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